〒203-0053 東京都東久留米市本町1-5-16-3F TEL:042-420-4800

お知らせ


問診票ダウンロード

※この問診票は当院に初めてかかられる場合に必ず記入していただくものです。
プリントアウトして、外来受診時にご利用ください。
来院後にご記入いただくよりも、ご自宅でゆっくりと書かれることをお勧めしております。


一般診療問診票

ニキビ問診票

※ニキビで受診の方はこちらもご記入ください