〒203-0053 東京都東久留米市本町1-5-16-3F TEL:042-420-4800
当院は2024年1月より【完全予約制】となります。 詳しくはこちら ご理解、ご協力のほど宜しくお願いいたします。
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※この問診票は当院に初めてかかられる場合に必ず記入していただくものです。 プリントアウトして、外来受診時にご利用ください。 来院後にご記入いただくよりも、ご自宅でゆっくりと書かれることをお勧めしております。
※ニキビで受診の方はこちらもご記入ください